Madame la Ministre,
Vous avez
annoncé plancher sur des nouveaux critères concernant les postes de garde.
Je souhaite revenir sur ce point avec vous et attirer votre attention
concernant les zones rurales. En effet, ces dernières sont très différentes des
zones urbaines et il me semble indispensables d'en tenir compte dans
l'élaboration des nouveaux critères.
Madame la
Ministre,
§ Avez-vous un agenda pour
l'élaboration des nouveaux critères pour les postes médicaux de garde?
§ Allez-vous concerter les
différentes zones pour l'élaboration des nouveaux critères?
QUESTIONS JOINTES
Monica De
Coninck (sp.a): Une large majorité de médecins est
favorable à la suppression des visites de nuit obligatoires pendant les
services de garde, à cause d’un sentiment d’insécurité.
Où en est la
ministre et quelle est sa position à l’égard de la réforme des postes de garde
et des service d’urgence? Quand de nouvelles initiatives seront-elles prises?
Comment la ministre entend-elle optimiser le fonctionnement du service de
garde? Le couplage du numéro 1733 et des appels au 112 est-il déjà réalisé?
L’ensemble du territoire est-il déjà couvert?
Quelle est
l’attitude de la ministre concernant un poste de garde fonctionnant 24 heures
sur 24 et 7 jours sur 7 et un modèle d’intégration obligatoire du poste de
garde dans le service d’urgence? Comment compte-telle organiser concrètement
une coopération et une coordination accrues entre les différents services
d’urgence et les postes de garde des médecins généralistes? Envisage-t-elle par
ailleurs de sensibiliser la population à une utilisation à bon escient des
services d’urgence? Existe-t-il des exemples et des évaluations d’initiatives
déployées par des hôpitaux?
Caroline
Cassart-Mailleux (MR): Madame la présidente, madame la
ministre, c'est un sujet important et brûlant. Il s'agit d'assurer la garde des
médecins, de ne pas envoyer directement les patients aux urgences des
cliniques. Ce sont des débats que nous avons déjà eus en commission. Il y a des
solutions. Le tout est d'avoir les bonnes solutions, de pouvoir les appliquer à
l'ensemble du pays et d'avoir une couverture assez importante.
J'ai écouté
l'intervention de ma collègue. Je ne vais pas répéter ce qu'elle vient de dire.
Toutefois, madame la ministre, vous avez annoncé que vous planchiez sur de
nouveaux critères concernant le poste de garde. Je souhaite évidemment revenir
avec vous sur ce point et attirer votre attention sur les zones rurales. Je
vous en ai déjà parlé. Il faut aborder ce dossier d'une manière différente en
fonction du lieu où l'on se trouve, que ce soit à Bruxelles ou dans ma toute
petite commune à Ouffet. Les zones étant un peu différentes, il faudra appliquer
des critères différents.
Madame la ministre,
avez-vous un agenda pour l'élaboration des nouveaux critères pour les postes
médicaux de garde? Allez-vous concerter les différentes zones pour
l'élaboration des nouveaux critères? Tiendrez-vous compte du milieu rural et de
ses particularités dans l'élaboration des nouveaux critères? Avez-vous déjà
réfléchi au fonctionnement en pratique? Y aura-t-il un numéro unique? Le
médecin devra-t-il s'organiser, comme c'est déjà le cas dans certains
projets-pilotes qui voient le jour dans certaines zones de notre pays? Enfin,
la communication aux citoyens sera primordiale. Comment gérerez-vous cela pour
que l'ensemble de la population soit au courant, puisse trouver des solutions
avec nous et avoir un service de qualité lorsqu'elle doit se rendre chez le
médecin pendant les gardes, en dehors des heures normales?
Catherine
Fonck (cdH): Madame la ministre, il s'agit d'une
interpellation car le sujet est d'importance pour l'ensemble des patients mais
aussi car vous avez réussi à faire l'unanimité des médecins contre vous puisque
le front commun des syndicats médicaux et des associations de cercles de
médecine générale s'est positionné et a rédigé une lettre ouverte à votre
attention. Cette lettre ouverte est largement argumentée et certains extraits
sont interpellants. Je cite: "La vision du cabinet sur l'organisation de
la garde ne tient aucunement compte de l'expérience et des efforts de la base
dont celle-ci fait preuve depuis plusieurs années alors que nous estimons que
le groupe de travail en soi forme une bonne base pour poursuivre la
négociation". Je cite un autre extrait: "Les arguments et les
solutions avancés par les syndicats et les cercles de médecine générale sont
tout simplement balayés par le cabinet pour faire place à une vision qui met
l'hôpital au centre de l'organisation des soins de santé".
Madame la ministre,
vous allez probablement évoquer le rapport du KCE. Je souhaite d'ailleurs vous
entendre sur ce rapport puisqu'il y a eu besoin de deux séances du conseil
d'administration pour qu'il soit avalisé. Cela n'arrive pas souvent et cela
pose question. De plus, dans le même temps, votre cabinet a réalisé les mêmes
analyses pour arriver aux mêmes conclusions. On a donc l'impression que le
cabinet s'est d'abord positionné pour influer sur l'analyse du KCE.
Dans le fond, quel
est votre modèle? Vous souhaitez imposer un modèle uniforme en installant des
postes de garde de médecine générale accessibles vingt-quatre heures sur
vingt-quatre, sept jours sur sept. Le fait d'imposer ce modèle uniforme est le
pire du pire! D'abord, parce que le fait de tout ramener à l'hôpital est une
erreur. Et le fait d'imposer un modèle unique est tout autant une erreur parce
que la réalité est plurielle entre les villes et les zones rurales et
sem-rurales mais aussi en fonction des forces en présence.
Les forces en présence
des médecins généralistes varient selon les localités. Les partenariats
dépendent aussi de la manière dont les hôpitaux sont organisés. Dans une même
région, certains d'entre eux fonctionnent selon une synergie plus souple et
plus logique, qui correspond aux attentes des cercles des généralistes. Des
gardes peuvent ainsi être organisées par ces derniers, parce que leur modèle
est conforme à la réalité.
Madame la ministre,
mon interpellation vise à tirer la sonnette d'alarme en ce domaine, car le
modèle uniforme que vous défendez ne correspond pas à la réalité de terrain. Je
demande donc au gouvernement et à la majorité qui le soutient de se pencher à
nouveau sur ce dossier. Votre projet doit s'appuyer sur la réalité plurielle
des cercles de médecins généralistes. C'est pourquoi vous devez mettre en place
un dispositif en concertation avec eux.
Oui, les modèles
varieront en fonction des régions et des arrondissements. C'est ainsi que
l'organisation des gardes sera performante et de qualité pour les patients.
C'est cet objectif qui doit guider votre décision, et non l'imposition d'un
modèle rigide.
Valerie
Van Peel (N-VA): Des statistiques communiquées
récemment par la ministre prouvent que les services d'urgences sont confrontés
à certains abus. Ces pratiques sont nettement plus fréquentes dans la partie
sud du pays, où les soins de santé de première ligne jouent un rôle beaucoup
moins central.
Il n'est pas aisé
de trouver une solution à ce problème. Pour le résoudre, le Centre fédéral
d’expertise des soins de santé (KCE) suggère d'intégrer les postes de garde
dans les services d'urgences. À première vue, cette option paraît une bonne
idée. Ce choix contribuera également à renforcer le rôle des soins de première
ligne, un principe que nous appliquons avec conviction en Flandre. L'accord de
gouvernement va également dans ce sens. La ministre envisage-t-elle de créer
des fonctions de médecins "trieurs" chargés de mieux aiguiller les
patients dès leur arrivée à l'hôpital?
Je continue de
croire à la pertinence d'un système de postes de garde qui, dans certaines
régions, devraient de préférence se situer à proximité immédiate des hôpitaux.
Je ne sais cependant pas s'il convient d'en faire un modèle général applicable
à l'ensemble du pays. La poursuite de la mise en place du numéro 1733
permettrait également de résoudre une grande partie du problème. Les trois
systèmes devront en tout état de cause être harmonisés. Où en est cette
question?
Anne Dedry
(EcoloGroen): Les postes de garde des médecins
généralistes doivent pouvoir fonctionner de manière autonome, indépendamment du
service d’urgence.
La question est de
savoir dans quelle mesure cette autonomie pourra être préservée lorsqu’ils
devront louer un local dans un hôpital pour organiser leur poste de garde. Comment
tout cela serat-il du reste organisé? Comment s’effectuera le triage? Comment
garantir que les acquis des postes de garde des médecins géné- ralistes ne
seront pas sacrifiés?
Nathalie
Muylle (CD&V): L'étude du KCE constitue une
immense plus-value dans la discussion relative aux services d'urgence et aux
postes de garde de médecins généralistes, parce qu'elle pointe objectivement
les problèmes. Les services d'urgence sont trop nombreux dans notre pays et les
citoyens y recourent trop facilement alors qu'ils pourraient tout aussi bien se
tourner vers leur généraliste.
Je suis favorable
aux propositions du KCE concernant la rationalisation et la spécialisation avec
maintien de l'accessibilité et de la qualité de soins. Ces propositions
profiteront au patient. Les postes de garde intégrés aux services d'urgence me
semblent être une bonne idée. Le système de tri oriente directement les
patients vers une prise en charge ad hoc. La proposition visant à harmoniser le
ticket modérateur des soins de première ligne et des soins d'urgence est
également positive.
L'étude du KCE est
un instrument important dans l'ensemble de cette discussion. Le cabinet de la
ministre n'a nullement influé sur la discussion qui s'est tenue au sein du
conseil d'administration. Chacun a voté selon ses propres convictions et je
trouve important de le souligner.
Je souhaiterais que
la ministre m'informe sur l'état avancement du dossier. Comme entrevoit-elle la
situation? Quel est l'échéancier prévu?
Muriel
Gerkens (Ecolo-Groen): Madame la ministre, je
compléterai par quelques éléments. Je suis une grande défenderesse du KCE et
des études qu'il fait. Je trouve vraiment très intéressant ce rapport sur
l'état des lieux des services d'urgence et la nécessité de permettre une
harmonisation, une meilleure répartition sur le territoire, éventuellement une
réduction, etc. Il est intéressant d'avoir ce rapport et de revoir le lieu et
l'opportunité des services d'urgence.
Il me semble
néanmoins dérangeant d'apporter dans les recommandations une recommandation qui
concerne la première ligne et qui ne concerne pas les structures hospitalières
– en même temps, un lien doit se faire, évidemment – en disant dans ce rapport
qu'il faut que les postes de garde soient intégrés dans les sites des hôpitaux
pour empêcher que des patients aillent au service d'urgence et aillent plutôt
au service du poste de garde, puis de critiquer le fonctionnement des postes de
garde en disant qu'ils n'ont pas tous les mêmes horaires, les mêmes normes,
qu'ils ne fonctionnent pas tous de la même manière.
Je trouve un peu
cavalier de critiquer l'organisation des postes de garde parce que ce sont des
initiatives de terrain. Il est vrai qu'ils existent depuis un certain temps, à
certains endroits. À d'autres endroits, ils n'existent toujours pas ou bien
c'est du bricolage. On sait en plus qu'il y a un travail fait pour harmoniser
le fonctionnement de ces postes de garde. Les deux démarches se croisent.
Je ne souhaite pas
que cela aboutisse à des inadéquations et un non-respect des partenaires de la
première ligne pour répondre à un problème d'organisation du secteur
hospitalier.
Madame la ministre,
mes questions sont les suivantes. D'une part, le groupe de travail visant à
harmoniser les postes de garde avec leurs exigences, leurs répartitions, etc.,
devrait avoir terminé son travail. Je voudrais savoir si les travaux sont
terminés ou si on devra attendre encore. D'autre part, je sais que certains
postes de garde sont déjà sur des sites hospitaliers et qu'ils s'y trouvent
bien, que cela correspond à une logique territoriale ou de pratique de
déplacement des patients. Dans d'autres zones, les postes de garde sont plus
proches des concentrations de la population. Il me semble important de garder
ces possibilités d'adaptation. Je voulais donc savoir si, dans le travail avec
les postes de garde, vous relayez – ou voulez imposer – cette exigence de
présence sur le site hospitalier ou si des formes adaptées à la réalité sont
autorisées?
Le numéro 1733 est
l'outil apte à garantir un tri des patients grâce à une analyse professionnelle
des appels ainsi qu'une orientation des personnes. Il est toujours bloqué pour
l'instant alors qu'il y a urgence. Où en sommes-nous donc à cet égard?
J'aimerais vous
entendre, ainsi qu'attirer l'attention sur cette nécessité de renforcer la
première ligne. Tous les rapports qui analysent l'organisation des soins de
santé chez nous et à travers le monde disent que le développement de la
première ligne garantit des soins de santé de qualité.
J'ai le sentiment
que, dans ce rapport, la logique a été inversée, ce qui me paraît dommage. Ce
n'est pas acceptable.
Maggie De
Block, ministre: L’étude du KCE – qui fonctionne en
toute indépendance et ne relève de ma tutelle qu’administrativement – a fait
couler beaucoup d’encre. C’est un peu le but recherché car si on n’en parlait
pas, cela signifierait qu’elle n’aurait pas atteint son objectif. Je me réjouis
que Mme Muylle, en sa qualité de membre désignée du KCE, ait confirmé qu’il n’a
absolument pas été question de quelque forme de tentative d’influence que ce
soit de la part de mon cabinet.
On ne peut
dissocier les chapitres très divers de ce dossier sans perdre de vue l’impact
sur l’ensemble. C’est ce qui m’a amenée à créer au sein de ma cellule
stratégique une task force Soins Non Programmables qui est chargée d’analyser
très minutieusement l’étude du KCE, en concertation avec tous les services
médicaux concernés et les autres acteurs. Le but est d’apporter une réponse à
la question des soins non programmables au bénéfice des citoyens et des
patients dans le futur.
Un consensus existe
au sein de la task force sur le protocole qui sera à présent discuté par le
Comité de l’assurance.
Le groupe de
travail Postes de garde de l’INAMI analyse les demandes et prépare également les
dossiers pour les nouveaux postes de garde. Un triage efficace est essentiel
pour les soins non programmables et nous réfléchissons à cet égard à un
renforcement du dispatching médical, tant dans les centres 112 que par une
intégration du numéro 1733 dans le dispatching médical. Plusieurs projets
d’étude ont été lancés dans ce domaine; ils seront étroitement suivis par la
task force et leurs résultats seront immédiatement intégrés dans la politique.
Un tel projet est actuellement mené dans la région Louvain-Tirlemont. Un projet
analogue est prévu en Wallonie, mais il n’a pas encore démarré.
Comme Mme Caprasse
l'a dit, il y a une grande différence selon qu'il s'agit d'une zone rurale ou
d'une grande ville comme Bruxelles, Malines ou Louvain, où il y a plusieurs
hôpitaux.
Ces dernières
années, de nombreux efforts ont été consentis pour améliorer la sécurité des
médecins généralistes – non seulement en salle d'attente mais également durant
la consultation – et des postes de garde en médecine générale. Une vaste
concertation a eu lieu à ce sujet avec le ministre de l'Intérieur.
Je préfère donc
envisager l'organisation de la garde sous un angle plus large étant donné
l'organisation de soins non planifiables ce, tant du point de vue du médecin
que du patient.
Il ressort de
l’étude que beaucoup de patients ignorent à qui ils doivent s’adresser. Il
s’ensuit que certains services d’urgence sont débordés – avec des heures
d’attente pour des cas non urgents – alors que d’autres services d’urgence ont
trop peu à faire. Cette situation est finalement intenable.
Afin justement
d'avoir un dialogue réellement constructif, j'ai constitué une task force au
sein de mon cabinet. Tous les syndicats de médecins y sont présents, madame
Fonck. Il n'y a pas toujours d'opinion commune. Suite à l'étude du KCE, j'ai vu
pour la première fois une lettre commune, une lettre ouverte. Ils sont au
cabinet jusqu'à trois fois par semaine. Je les vois assez fréquemment pour
qu'ils m'en parlent, mais s'ils préfèrent écrire des lettres ouvertes, cela me
convient aussi.
Beaucoup d'énergie
a été investie dans cette task force. Un dialogue de qualité, comme l'indique
la lettre ouverte, ne s'avère pas facile. Ils ont des opinions communes, mais
pas tout le temps. Ils se disputent entre eux aussi, je peux vous le dire.
Chaque élément
évoqué dans la lettre ouverte est déjà à l'ordre du jour de la task force et
sera donc pris en compte en vue de l'amélioration de notre système de soins. Il
est vrai que cela a duré trop longtemps, il n'y avait rien de coordonné, rien
de réglé. Il y avait des projets positifs, des postes de garde de médecins
traitants de pilotage. Comme dans trois cas, cela se passait bien, cela a été
étendu à 35, et jusqu'à 48, mais sans aucun critère. Cela a abouti à la
situation actuelle. Certains postes de garde sont surchargés, d'autres ne sont
pas utilisés. Les postes d'urgence dans les hôpitaux sont parfois surchargés et
parfois même pas consultés. Il faut une vision intégrée avec un numéro, avec
une méthode de triage précisée dans le projet de pilotage. J'ai assisté à la
présentation, qui était très bien et dans le cadre de laquelle nous travaillons
maintenant. Je voulais évidemment que le projet de pilotage, pour lequel le
financement a été prévu, puisse se faire aussi en Région wallonne.
Monica De
Coninck (sp.a): Il est clair que ce dossier suscite
beaucoup d’intérêt. Bien entendu, on peut se réjouir que la ministre ait mis
sur pied une task force à ce sujet, mais il en existe déjà dans de nombreux
autres domaines. Nous ne pouvons tout de même pas nous contenter de réaliser
des analyses! Il faut s’atteler à l’élaboration d’un plan à long terme auquel
peuvent adhérer toutes les parties. J’espère que la ministre y parviendra
rapidement.
Caroline
Cassart-Mailleux (MR): Madame la ministre, je vous
remercie pour votre réponse. Je retiendrai la vision intégrée et globale à
laquelle nous devons rester attentifs, un numéro unique afin de filtrer les
appels - ce qui est tout aussi important.
Dans votre réponse,
vous avez plusieurs fois parlé des zones rurales et de critères différents.
J'insiste à cet égard qu'il est important de se rendre compte de la réalité de
terrain à savoir que, dans celles-ci, le manque de médecins est parfois criant.
Des mesures sont prises même au niveau communal, je vous l'assure madame la
ministre, mais il faut parfois prendre des mesures complètes par rapport à ces
critères spécifiques.
Catherine
Fonck (cdH): Madame la présidente, madame la ministre,
je me pose la question de savoir sur quels points nous pouvons nous rejoindre.
Nous nous
rejoignons, premièrement, sur l'importance du tri via le numéro 1733.
Deuxièmement, l'approche générale en matière de garde doit tenir compte des
enjeux liés à la sécurité des médecins généralistes, à l'évolution
démographique, à la pénurie de médecins dans certaines régions et aux problèmes
de garde lorsqu'il y a carence ou lors de nuits noires. Nous pouvons également
nous rejoindre sur le couplage du financement aux critères de qualité.
Par contre, je vous
invite, au-delà du rapport du KCE, à examiner les études qui ont été réalisées
notamment sur l'analyse de la pratique dans différents pays. Une étude en
particulier, publiée par le British Medical Journal en avril 2016, compare
l'ensemble de la dynamique des urgences de sept pays. Cette étude pointe le
fait intéressant que lorsque médecine générale et urgence sont couplées, le
recours aux urgences augmente globalement alors que c'est l'inverse que nous
devrions atteindre et ensuite, que cela n'a pas nécessairement d'effet positif
sur les files d'attente, sur le flux des patients, sur le coût et l'efficacité
ou sur la satisfaction du patient.
Si l'on compare
cette dynamique dans d'autres pays - et les résultats sont interpellants - on
se rend compte que ce couplage mène parfois à des résultats inverses aux
objectifs que logiquement nous devrions vouloir atteindre.
Aussi, madame la
présidente, je dépose une motion, que nous aurons l'occasion de rediscuter en
séance plénière, avec une série de points sur la reconnaissance de la médecine
générale comme élément essentiel de première ligne de soins de santé, sur le
tri 1733. Mais surtout, j'insiste sur l'importance de ne pas imposer un modèle
unique, standardisé que seraient ces postes de garde 24 heures sur 24, 7 jours
sur 7 avec des médecins généralistes couplés aux salles d'urgence.
J'insiste à nouveau
- il existe un front commun des acteurs de terrain - sur la nécessité de tenir
compte d'une réalité plurielle. C'est ainsi que nous serons le plus efficaces,
y compris par rapport aux patients, en partant d'un modèle qui ne soit pas un
modèle top down mais d'une approche bottom up. C'est ainsi que nous pourrons
avancer. Partir uniquement du rapport du KCE et avoir un modèle unique imposé,
je le répète, serait le pire du pire par rapport à l'organisation de nos soins
de santé et à la dynamique des urgences et des gardes.
Valerie
Van Peel (N-VA): Des solutions sur mesure devront être
imaginées, en fonction de la nature des régions. Un poste de garde de médecins
généralistes bien structuré et proche d’un hôpital sera particulièrement utile
dans les régions urbaines. Il ne doit pas forcément être situé à l’intérieur
d’un hôpital, car cette situation pourrait être source de complications.
J’espère que la
task force réussira en tout cas à préciser comment rendre le triage
obligatoire, car des imprécisions subsistent sur ce point.
Maggie De
Block, ministre: La concertation est encore en cours.
Je ne veux pas aborder certains points tant qu'ils ne font pas l'objet d'un
consensus.
Nous devons
évidemment tenir compte de ce qui existe déjà. La Wallonie est déjà presque
entièrement couverte en matière de postes de garde en médecine générale, tandis
que la Flandre doit encore rattraper un certain retard. C'est pourquoi nous
avons tout d'abord tout mis en œuvre pour permettre à nouveau les demandes
relatives à de nouveaux postes.
Anne Dedry
(EcoloGroen): Les médecins généralistes sont
certainement ouverts à différents modèles organisationnels. Ils souhaitent
avant tout que leur autonomie soit préservée. J'aurais aimé entendre que la
ministre partage également cette préoccupation.
Nathalie
Muylle (CD&V): Je partage la préoccupation de Mme
Dedry. Les postes de garde de médecins généralistes créés dans les zones
rurales peuvent quand même parfaitement coexister avec les postes de garde de
médecins généralistes mis en place dans les hôpitaux des zones urbaines.
Mme Fonck compare
notre situation avec celle qui prévaut à l'étranger mais il s'agit d'un
exercice difficile étant donné que nous n'avons pas encore entamé notre
réflexion sur la concentration des services d'urgence. Cet objectif s'inscrit
d'ailleurs dans la réorganisation de notre paysage hospitalier.
J'ai le sentiment
que tant les médecins généralistes que les hôpitaux et les organisations de
patients se rallient à cet objectif. Il faut à présent œuvrer rapidement à une
proposition valable.
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