QE - De Block - Le Service d'Evaluation et de Contrôle Médical (SECM)

Madame la Ministre,

Le Service d'Evaluation et de Contrôle Médical (SECM) a des missions en lien avec le contrôle des prestations de santé remboursables et des prestations de l’Assurance indemnités.

Parmi elles, le SECM constate, entre autres, les infractions commises par les dispensateurs qui portent en compte indûment des prestations à l’assurance soins de santé, par exemple des prestations non effectuées ou non conformes à la législation. 

A ce sujet, je souhaite faire le point avec vous.

Madame la Ministre,

En 2015, 2016 et 2017, combien d’infractions de ce type ont été constatées par le SECM et pour quel montant ? Les facteurs d’augmentation ou de diminution de ces résultats ont-ils été identifiés ? Dans l’affirmative, quels sont-ils ?

Quelles suites sont données à ces constats ? Des récidives ont-elles constatées ?

Quelles sont les pistes de solution envisagées, suggérées ou mises en place pour diminuer encore le nombre d’infractions commises par les dispensateurs qui portent en compte indûment des prestations à l’assurance soins de santé, par exemple des prestations non effectuées ou non conformes à la législation ?

Réponse de Maggie De Block à la question n° 2359 de Caroline Cassart-Mailleux:

1.    Pour chaque année au cours de laquelle le SECM a clôturé les enquêtes de contrôle, j’indique dans le tableau 1 ci-dessous, le nombre d'infractions pour des prestations non réalisées et non conformes (à la nomenclature) ainsi que les montants à charge respectifs. Il y a plusieurs infractions par enquête. Certaines infractions peuvent se recouper lors d’une même enquête.

Tableau 1. Nombre d'infractions non réalisées et non conformes avec le montant à charge.

Le nombre et les montants à charge peuvent varier d'une année à l'autre en raison d'un certain nombre d'enquêtes de contrôle thématique comportant des montants importants et/ou un grand nombre d'infractions.

Le nombre d'enquêtes a diminué ces dernières années.

2. Pour tout constat, le SECM dresse un procès-verbal en demandant un remboursement spontané. En fonction de la nature de l'infraction, de la sévérité des infractions constatées, ainsi que du remboursement spontané éventuel, trois types de suite peuvent être données: clôture après un remboursement spontané, procédure devant le fonctionnaire dirigeant du SECM ou la Chambre de première instance et enfin, la transmission à l’autorité compétente. Vous trouverez dans le tableau 2 ci-dessous, les nombres par enquête.

Tableau 2. Nombre de dossiers en procédure, clôturés après un remboursement spontané ou avec une action pour des tiers.

Il est tenu compte des antécédents lors la détermination du montant de l'amende administrative. Les décisions anonymisées et définitives des juridictions administratives de l'INAMI peuvent être consultées sur le site web de l'INAMI.  (Rubrique Professionnels, Info pour tous)

3. Le SECM travaille dans divers domaines, avec les ressources disponibles, afin d'avoir un impact sur le comportement de facturation des dispensateurs de soins, entre autres:

-          l'analyse systématique des risques sur base des données disponibles, en essayant d'avoir accès à des données récentes;

-          une focalisation sur des contrôles thématiques efficaces;

-          un suivi proactif des fraudeurs intentionnels;

-          l'accent sur la prévention au moyen de campagnes d'information personnalisées;

-          des avis concrets en vue d'une réglementation plus claire;

-          la mise à disposition d'infobox pour les dispensateurs de soins.