QE - De Block - Le Service d'Evaluation et de Contrôle Médical (SECM)
Publié le 01/01/1970 à 01:00
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- Le Service d'Evaluation et de Contrôle Médical (SECM)
Madame la Ministre,
Le Service d'Evaluation et de Contrôle Médical (SECM) a des
missions en lien avec le contrôle des prestations de santé remboursables et des
prestations de l’Assurance indemnités.
Parmi elles, le SECM constate, entre autres, les
infractions commises par les dispensateurs qui portent en compte indûment des
prestations à l’assurance soins de santé, par exemple des prestations non
effectuées ou non conformes à la législation.
A ce sujet, je souhaite faire le point avec vous.
Madame la Ministre,
En 2015, 2016 et 2017, combien d’infractions de ce type ont
été constatées par le SECM et pour quel montant ? Les facteurs
d’augmentation ou de diminution de ces résultats ont-ils été identifiés ?
Dans l’affirmative, quels sont-ils ?
Quelles suites sont données à ces constats ? Des
récidives ont-elles constatées ?
Quelles sont les pistes de solution envisagées, suggérées ou
mises en place pour diminuer encore le nombre d’infractions commises par les
dispensateurs qui portent en compte indûment des prestations à l’assurance
soins de santé, par exemple des prestations non effectuées ou non conformes à
la législation ?
Réponse de Maggie De Block à la question n° 2359 de Caroline
Cassart-Mailleux:
1.
Pour
chaque année au cours de laquelle le SECM a clôturé les enquêtes de contrôle,
j’indique dans le tableau 1 ci-dessous, le nombre d'infractions pour des
prestations non réalisées et non conformes (à la nomenclature) ainsi que les
montants à charge respectifs. Il y a plusieurs infractions par enquête.
Certaines infractions peuvent se recouper lors d’une même enquête.
Tableau 1. Nombre d'infractions non
réalisées et non conformes avec le montant à charge.
|
2015 |
2016 |
2017 |
|||
|
Infractions |
Montant (€) |
Infractions |
Montant (€) |
Infractions |
Montant (€) |
Non réalisé |
661.697 |
2.804.398,57 |
151.119 |
1.850.598,70 |
185.756 |
2.217.001,92 |
Non conforme |
458.698 |
9.090.110,27 |
357.705 |
7.292.395,23 |
761.052 |
4.912.824,18 |
Le
nombre et les montants à charge peuvent varier d'une année à l'autre en raison
d'un certain nombre d'enquêtes de contrôle thématique comportant des montants
importants et/ou un grand nombre d'infractions.
Le
nombre d'enquêtes a diminué ces dernières années.
2. Pour tout constat, le SECM dresse un procès-verbal en demandant
un remboursement spontané. En fonction de la nature de l'infraction, de la
sévérité des infractions constatées, ainsi que du remboursement spontané
éventuel, trois types de suite peuvent être données: clôture après un
remboursement spontané, procédure devant le fonctionnaire dirigeant du SECM ou la
Chambre de première instance et enfin, la transmission à l’autorité compétente.
Vous trouverez dans le tableau 2 ci-dessous, les nombres par enquête.
Tableau 2. Nombre de dossiers en procédure,
clôturés après un remboursement spontané ou avec une action pour des tiers.
|
2015 |
2016 |
2017 |
Procédure |
111 |
78 |
60 |
Clôture après
remboursement spontané |
278 |
203 |
191 |
Action pour
tiers |
110 |
107 |
108 |
Il
est tenu compte des antécédents lors la détermination du montant de l'amende
administrative. Les décisions anonymisées et définitives des juridictions
administratives de l'INAMI peuvent être consultées sur le site web de
l'INAMI. (Rubrique Professionnels, Info
pour tous)
3. Le SECM travaille dans divers domaines, avec les ressources
disponibles, afin d'avoir un impact sur le comportement de facturation des
dispensateurs de soins, entre autres:
-
l'analyse
systématique des risques sur base des données disponibles, en essayant d'avoir
accès à des données récentes;
-
une
focalisation sur des contrôles thématiques efficaces;
-
un
suivi proactif des fraudeurs intentionnels;
-
l'accent
sur la prévention au moyen de campagnes d'information personnalisées;
-
des
avis concrets en vue d'une réglementation plus claire;
-
la
mise à disposition d'infobox pour les dispensateurs de soins.
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